DDI - Društvo distrofičara Istre

Datum, godina i mjesto rođenja

Jeste li zaposleni?

da
ne

Ako DA, koji posao obavljate?

Koji strani jezik koristite

Vaša točna dijagnoza je

Postotak tjelesnog oštećenja

Nastanak osnovnog oštećenja

Opišite koji su vaši najveći problemi vezani uz vaš invaliditet (fizičke barijere, psihičke, ostvarivanje zakonskih prava, liječenje, rehabilitacija, ne prihvaćanje okoline ili ostalo)

Navedite pomagala koja koristite

Broj članova vašeg kućanstva

Vlasnik ste ili suvlasnik

Prilagođenost stambenog prostora vašim uvjetima i potrebama je:

u potpunosto prilagođeno u odnosu na invaliditet

djelomično prilagođeno

neprilagođeno, ali zadovoljavajuće

neprilagođeno i nezadovoljavajući uvjeti

Vaši mjesečno prihodi su

redoviti neredoviti

Vaši mjesečni sveukupno iznose

Povlastice koje ostvarujete kao osoba sa invaliditetom

Imate li osobno računalo?

da
ne

Znate li koristiti osobno računalo?

da
ne

Imate li osobno vozilo?

da
ne

Jeste li vaše vozilo prilagođeno?

da
ne

Ako DA, na koji način?

Bavite li se sportom ili nekim drugim hobijem i čime bi se voljeli baviti, što vas najviše zanima?

Jeste li član sličnog društva - udruge koja okuplja i skrbi za osobe oboljele od mišićne distrofije - meuromuskularnih bolesti?

da
ne

Ako DA, navedite ime udruge?

Što očekujete i želite od našeg društva i koje bi naše smjernice kao društva trebale biti, a sve u interesu oboljelih od distrofije - neuromuskularnih bolesti

Molimo vas da navedete vaše osobne asistente, pratnju, roditelje, djecu prijatelje i ostale kao buduće volontere - pomažuće članovbe društva, stručne suradnike, volontere koji žele pripomoći u društvu
Isti će ispuniti upitnik - pristupnicu za pomažuće članove Društva distrofičara Istre i biti će im izdane članske iskaznice kao pomažučim članovima

Datum, godina i mjesto rođenja

Jeste li zaposleni?

da
ne

Ako DA, koji posao obavljate?

Koji strani jezik koristite

Imate li osobno računalo?

da
ne

Znate li koristiti osobno računalo?

da
ne

Imate li osobno vozilo?

da
ne

Jeste li član sličnog društva - udruge koja okuplja i skrbi za osobe oboljele od mišićne distrofije - meuromuskularnih bolesti?

da
ne

Ako DA, navedite ime udruge?

Učlani se